Bilan forme et bien-être

Afin d'obtenir votre bilan forme et bien-être dans les 48H00, veuillez compléter le formulaire ci-dessous! Veuillez compléter tous les champs du formulaire rouges, sans quoi nous ne pourrons établir votre bilan personnel!

*Mieux vous connaître*
Nom:
Prénom:
Adresse:
Code postal:
Ville:
Téléphone:
Date de naissance (JJ/MM/AA) :
Adresse email :
Vous êtes :
Votre objectif :
Votre taille (en cm) :
Votre poids (en kg) :
*Quand mangez-vous :*
Au petit déjeuner :	oui non
Le matin :	oui non
Au déjeuner :	oui non
L'après-midi :	oui non
Au dîner :	oui non
En soirée :	oui non
*Comment mangez-vous :*
Quand vous en avez envie?	oui non
Même si vous êtes rassasié?	oui non
Grignotez-vous entre les repas?	oui non
Avez-vous des fringales?	oui non
Mangez-vous la nuit?	oui non

*Quelles quantités mangez-vous?*	Nb de Portions?	Recommandations

Fruits et Légumes		5 portions par jour
Produits laitiers (dont lait)		3 par jour
Féculents (légumes secs, pâtes, riz, pommes de terre, pain)		A un des deux principaux repas (et du pain à chaque repas)
Corps gras (beurre, huile, crème fraîche)		3 c. à s. d'huile et 20g de beurre ou matières grasses à tartiner, chaque jour
Viande, poisson, oeuf		1 à 2 fois par jour
Produits sucrés		A consommer avec modération, attention aux boissons sucrées...
Boissons dont alcool		Au moins 1,5l d'eau chaque jour, 2 verres de vin maximum

*Où mangez-vous?*
Domicile :	fois par semaine
Restauration rapide :	fois par semaine
Restaurant :	fois par semaine

*Régimes essayés (pour mincir)?*
Nombre :
Combien de kilos perdus à chaque tentative?
Combien de temps le résultat a été maintenu?
Combien de kg repris, à chaque tentative?

*Votre activité physique* :
Pratiquez-vous du sport?	oui non
Si oui combien d'heures / semaine?

*Votre état de forme en général...*
Vous sentez-vous en forme?	oui non
Avez-vous des "coups de fatigue"?	oui non
Avez-vous un inconfort digestif?	oui non

*Votre environnement...*
Etes-vous stressé(e)?	oui non
Travaillez-vous en extérieur?	oui non
Fumez-vous ou êtes-vous en contact régulier avec la fumée?	oui non

Note sur le préservation des données personnelles : les données enregistrées sur cette page seront archivées par votre distributeur indépendant Herbalife uniquement dans le but du suivi de votre dossier de contrôle de poids. Vous bénéficiez d'un droit d'accès et de modification de ces données à tout moment.

Un avis médical est recommandé, dans le cadre de l'utilisation de produits de contrôle de poids, notammant pour les individus souffrants de maladies rénales ou hépatiques, de diabète insulinodépendant, de troubles cardiovasculaires, ainsi que pour les enfants et les femmes enceintes ou allaitant.. Un avis médical est nécessaire pour les personnes ayant un IMC supérieur ou égal à 30.